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企業規模が小さいほど賃金率の影響は重要になっている。
このことは、大企業に比べて中小企業の就業者ほど健康診断という理由で、仕事を休んだり1時的に抜けたりすることが困難であるということを示している。
そのため企業医療設備が整っていない中小企業の敷地内や近隣に、レントゲン車や医療従事者を派遣する方法は効果的である。
医療保険別の実証結果から健康診断の機会を比較すると、国民健康保険の被保険者に比べて、ほかの医療保険の被保険者は健康診断の機会に恵まれている。
たとえば、組合管理健康保険の被保険者は国民健康保険の被保険者よりも、男性は18％ポイント、女性は11％ポイントも恵まれている。
また、健康診断の機会の企業規模別格差は非常に大きく、就業者1,000人以上の企業と就業者1〜4人規模の企業とを比較した場合、前者の就業者は後者の就業者よりも男性で27％ポイント、女性で32％ポイントも健康診断の機会が多いのである。
このように、どの医療保険の被保険者であるのか、またどの企業規模の就業者になるのかなどによって健康診断の機会が就業者の間で大きく異なっている。
とくに企業規模が小さい就業者や国民健康保険の被保険者は、健康診断の機会費用に大きく左右されるので、当該の受診率を高めるためには医療保険の給付や、企業、地方自治体からの補助金などによって費用の自己負担を軽減する方法が望ましい。
また、健康診断を受けた人はそうでない人よりも明らかに入院確率が低いという結果も得られた。
仮にある個人が入院した場合でも、健康診断を受けた人と受けなかった人を比べると、前者の入院期間が短くなっている。
これらの結果から、健康診断は疾病予防や早期発見を可能にし、入院（疾病）確率を引き下げているといえる。
それゆえに、健康診断は医療費の削減につながるコスト・パフォーマンスの高い医療サービスであると結論づけることができる。
なぜ日本の薬剤費は高いか。
国際的に先進国の医療を比較すると、わが国では薬剤費が医療費に占めるシェアが非常に大きい。
主要5カ国の比較のなかで絶対額の患者あたり薬剤費はフランスと並んで最も高い水準にあり、これはイギリスの3倍、アメリカの2倍、ドイツの1.5倍の水準になる)。
ＯＥＣＤのデータで医療費に占める薬剤費のシェアをみても、わが国の薬剤費が1貫して最も高い水準にあることを確認できる。
この結果だけからわが国の薬剤の消費が過剰であると決めつけることはできないが、わが国の医療制度のなかに薬剤の消費を助長する強力な要因があることは間違いない。
また、平成8年の社会医療診療行為別調査、入院通常薬剤費の比較をする場合には、各国統計の「薬剤費」や「医療費」の定義をそろえる必要がある。
この表は平成5年に中央医療協議会の診療報酬基本問題小委員会が行った薬剤比率の国際比較調査の結果である。
諸外国の医療費の定義を日本のものにできる限りあわせることや、諸外国では入院医療費の1部として計算される入院中の薬剤費を推計するなどの工夫がなされている。
若干古いデータとなるが、このような背景から掲載した。
現在では平成10年のものまで使用可能であるが、本稿の分析が平成8年までのデータを使用しているため、ここではあえて平成8年のデータを取り扱った。
患者の医療費のうち9.5％が注射薬剤費となっており、これは手術の費用の9.4％と変わらない水準である。
また、外来患者については注射と投薬の費用は医療費の39.6％を占めている。
1般患者と老人医療患者の医療費を比較すると、入院患者では老人との医療費の格差の12.8％の薬剤費で説明されるが、外来患者にいたっては、両者の格差の56％が薬剤費によって説明される。
このように薬剤費の割合がとくに高いのは、外来患者、しかもとくに老人の外来患者である。
わが国では、ほとんどすべての医療行為が公的医療保険の給付として行われており、政府は個別の医療行為について、医療機関に対する償還価格をみずから設定している。
個別薬剤の価格も薬価基準に定められているが、薬剤の価格についてはほかの医療行為の価格には見られない2つの特殊性がある。
まず第1に、薬剤では薬効成分や薬剤の形状や単位がまったく同じであっても、メーカーによってその価格が異なることが認められている。
また、保険医は同じ薬剤であってもより安価な薬剤を使用することは求められておらず、高価なブランド薬を選択することも認められている。
この点からも、医療機関には薬剤費を抑制するインセンテイブが乏しいことは明らかである。
第2に、他の医療行為の価格設定の根拠が不明確であるのに比べて、薬価の設定には明確なルールが存在する。
現在のルールの下では、改定を行う半年前に市場での薬剤取引価格の大規模な調査を行い、その結果に基づいて新薬価を設定し、さらに設定された価格を原則として2年間固定する。
これまでの経験によれば、この期間中にも薬剤の市場価格は毎年10％近く低下してきており、薬剤を投与する医療機関には保険者からの償還価格と市場価格との元離分が薬価差益として入ってきた。
これまでの薬剤の過剰消費の原因がこの差益にあるのではないか、と考えるのは極めて自然である。
これからの4半世紀にわが国では高齢化が急速に進展していく。
高齢者の医療費が現役世代の負担限度を超えて増大していくのを防ぐためにも、なぜわが国の薬剤費が過大になっているのか、なぜ薬剤の過剰消費が行われているのか、その原因を究明することは重要である。
しかし、これまでのところ、わが国における薬剤費の高さについて、学術的な分析の蓄積は比較的少ない。
その大きな原因の1つは、ごく最近まで公的なレセプトデータには薬剤に関するマイクロデータが含まれていなかったため、ミクロレベルはもちろん、マクロレベルでも、学術的な分析に耐えるようなデータが存在しなかったことにある。
私たちは、先般、幸いにもレセプトから収集され始めた薬剤データの利用を認められ、学術的な分析を行う機会を与えられたので、以下において、その分析結果の概要を報告したい。
私たちの結論は、薬価制度による薬剤価格の引き下げの相当な部分が高価な薬剤へのシフトで打ち消されてきた、と考える強い証拠がある、というものである。
さらに、医師の薬剤選択の計量経済学的な分析の結果を紹介する。
そこでの結論は、医師の薬剤選択には薬価制度によって発生する薬価差益が強く関与しており、推計によれば差益をなくすことによって20％程度の薬剤費削減が実現可能である、というものである。
唾日本における薬価の設定医療機関が患者に薬剤を処方すると、医療機関は薬価基準に定められた額を医療保険から受け取るが、それをいくらで購入するかは市場で決まる。
薬価基準は通常、2年に1回しか改定されないから、この間、薬剤の需要家である医療機関にとって、薬剤は、売値は固定されている1方で、買値は市場で変動する仕組みになっている。
したがって、もし薬剤価格が自由に変動すれば医療機関にとってリスクは決して小さくないはずである。
それにもかかわらず、なぜ医療機関はこの制度を支持してきたのであろうか。
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